Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm Hp ở trẻ em

Số ca trẻ em bị nhiễm khuẩn H.pylori (Hp) ngày càng gia tăng với tỷ lệ mắc bệnh cao và tỷ lệ đề kháng kháng sinh cũng gia tăng. Các biện pháp kiểm tra nhiễm khuẩn Hp cũng như các thuốc điều trị Hp cho trẻ em không giống như của người lớn, gây ra không ít khó khăn trong quá trình chẩn đoán và điều trị nhiễm Hp ở trẻ em. Chính vì vậy, một khuyến cáo điều trị Hp cho trẻ em là vô cùng cần thiết, không chỉ đối với các y bác sỹ, mà còn với cả các bậc phụ huynh nhằm đưa ra các quyết định điều trị và hợp tác điều trị đúng đắn cho trẻ nhỏ.

Khuyến cáo sau đây là khuyến cáo dựa trên y học bằng chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN trong chẩn đoán và điều trị nhiễm Hp ở trẻ em (ESPGHAN là hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng châu Âu. NASPGHAN là hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng Bắc Mỹ)

 Nhiễm H.pylori ở trẻ em ngày một gia tăng

Tại sao phải có khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm Hp riêng cho trẻ em?

Đó là do có sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn về bệnh lý liên quan đến nhiễm H.pylori:

• Tỷ lệ nhiễm
• Tỷ lệ biến chứng
• Không có/ hiếm gặp các biểu hiện ác tính
• Đặc trưng lứa tuổi về phương pháp chẩn đoán và thuốc điều trị
• Tỷ lệ kháng kháng sinh cao

=> Các khuyến cáo ở người lớn có thể không phù hợp với trẻ em

Trẻ như thế nào thì nên kiểm tra nhiễm H.pylori

Khuyến cáo 1: Mục đích trước tiên của chỉ định xét nghiệm trên các bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột là để xác định nguyên nhân của triệu chứng chứ không chỉ xác định nhiễm H pylori

Khuyến cáo 2: Test chẩn đoán nhiễm H pylori không được khuyến cáo ở trẻ có đau bụng chức năng (functional abdominal pain)

Khuyến cáo 3: Trẻ em là con của những cha mẹ bị ung thư dạ dày nên được làm test chẩn đoán nhiễm H. pylori

Khuyến cáo 4: Trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị bằng bổ sung sắt, đã loại trừ các nguyên nhân khác có thể cân nhắc làm các test chẩn đoán nhiễm H. pylori

Khuyến cáo 5: Không có đủ bằng chứng cho thấy nhiễm H.pylori là nguyên nhân của viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên, bệnh quanh răng, dị ứng thức ăn, SIDS, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn và chậm phát triển thể chất

Nên sử dụng phương pháp chẩn đoán H.pylori nào cho trẻ?

Khuyến cáo 6: Vị trí sinh thiết dạ dày để xác định sự có mặt của H.pylori trên tiêu bản mô bệnh học khi nội soi thực quản, dạ dày tá tràng là thân vị và hang vị.

Khuyến cáo 7: Chẩn đoán ban đầu nhiễm H.pylori nên dựa trên 2 kết quả dương tính: kết quả giải phẫu bệnh (+) và Test nhanh urease (+) hoặc nuôi cấy (+).

Khuyến cáo 8: Test thở 13C-UBT là test không xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng diệt H. pylori

Khuyến cáo 9: Test ELISA phát hiện kháng nguyên trong phân đã được lượng giá là test không xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng diệt H. pylori

Khuyến cáo 10: Test tìm kháng thể (IgG, IgA) kháng H.pylori trong máu, huyết thanh, nước tiểu không đáng tin cậy để áp dụng trên lâm sàng (chẩn đoán và điều trị)

Khuyến cáo 11: Sinh thiết dạ dày hoặc các test không xâm nhập (test thở, test phân) nên được tiến hành sau khi ngừng PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng sinh ≥ 4 tuần

Khi nào thì điều trị H.pylori cho trẻ

Khuyến cáo 12: Chỉ định điều trị diệt H. pylori cho tất cả các trường hợp loét dạ dày tá tràng có H. pylori (+)

Khuyến cáo 13: Khi trẻ có nhiễm H.pylori phát hiện qua mô bệnh học nhưng không có loét dạ dày tá tràng, có thể cân nhắc điều trị diệt H.pylori

Khuyến cáo 14: Chiến lược “test và điều trị” không được khuyến cáo trên trẻ em

• Chiến lược “test & điều trị” là chỉ định điều trị cho tất cả các trường hợp xác định có nhiễm pylori bằng test chẩn đoán không xâm nhập
• Mục tiêu làm test chẩn đoán là xác định nguyên nhân điều trị => không khuyến cáo điều trị diệt pylori

Nên sử dụng phác đồ điều trị thích hợp cho trẻ

Khuyến cáo 15: Trẻ em là con của cha mẹ bị ung thư dạ dày có nhiễm H.pylori nên được chỉ định điều trị diệt H.pylori.

Khuyến cáo 16: Đánh giá tỷ lệ kháng kháng sinh ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên nên được tiến hành tùy theo từng quốc gia và vùng địa lý khác nhau

• Tình hình kháng KS gia tăng trên nhiều quốc gia
• Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm KS

Khuyến cáo 17: Lựa chọn số 1 cho các phác đồ diệt H.pylori nên là:

• PPI + amoxicillin + imidazole
• PPI + amoxicillin + clarithromycin
• Bismuth + amoxicillin + imidazole
• Phác đồ trình tự: PPI + amoxicillin trong 5 ngày sau đó PPI + clarithromycin + metronidazole trong 5 ngày

Liều lượng của các thuốc trong phác đồ:

• Amoxicillin: 50mg/kg/ngày
• Clarithromycin: 20mg/kg/ngày
• Metronidazole: 20mg/kg/ngày
• Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
• PPI (thuốc ức chế bơm proton): 1-2mg/kg/ngày

Khuyến cáo 18: Chỉ định đánh giá tình trạng nhạy cảm kháng sinh nên được tiến hành trước khi bắt đầu phác đồ điều trị có clarithromycin cho các vùng/quần thể có tỷ lệ kháng clarithromycin > 20%.

Khuyến cáo 19: Thời gian của liệu trình điều trị diệt H.pylori của phác đồ 3 thuốc nên từ 7-14 ngày. Cần cân nhắc về chi phí, khả năng dung nạp thuốc và các tác dụng phụ khi quyết định điều trị

• Hiệu quả điều trị diệt pylori ở trẻ em trên các nghiên cứu gần đây không cao (65,6%) => có thể do tình trạng kháng KS cao đặc biệt là clarithromycin
• Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh ở trẻ em chưa được tiến hành nhiều
• Điều trị diệt pylori sau khi có kết quả kháng sinh đồ cho hiệu quả cao hơn => đánh giá mức độ kháng kháng sinh trước điều trị
• Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phác đồ điều trị theo trình tự cho hiệu quả điều trị diệt pylori cao hơn phác đồ chuẩn (97,3% và 75,7%)
• Hiệu quả điều trị diệt pylori của phác đồ có bismuth cao và ít tốn kém trong một số thử nghiệm lâm sàng => có thể khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên
• Thời gian điều trị nên kéo dài 7-14 ngày

Khuyến cáo 20: Đánh giá hiệu quả diệt H.pylori bằng các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập nên tiến hành sau khi kết thúc quá trình điều trị ít nhất là 4-8 tuần

• Khi bệnh nhân đã hết triệu chứng trẻ vẫn cần đánh giá tình trạng nhiễm pylori đã được giải quyết chưa vì không còn triệu chứng không có nghĩa là đã diệt hết vi khuẩn
• Test sử dụng đánh giá hiệu quả điều trị: test thở 13C-UBT và test phân sử dụng kháng thể đơn dòng
• Không có chỉ định nội soi thường quy sau điều trị trừ khi bệnh nhân có loét hoặc lấy mảnh sinh thiết để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Khuyến cáo 21: Nếu điều trị thất bại, có 1 trong 3 lựa chọn:

• Nội soi dạ dày tá tràng, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ hoặc sử dụng kháng sinh khác nếu kháng sinh này chưa được sử dụng điều trị trước đó
• FISH trên mảnh sinh thiết để đánh giá độ nhạy cảm Clarithromycin nếu chưa làm trước đó
• Thay đổi phác đồ điều trị bằng cách thêm thuốc kháng sinh, bismuth, tăng liều hoặc thời gian điều trị
• Kháng thuốc thứ phát sau sử dụng điều trị diệt pylori rất hay gặp ở trẻ em => sau phác đồ lựa chọn 1 thất bại trẻ nên được nuôi cấy vi khuẩn để lựa chọn thuốc cho phác đồ lựa chọn 2.
• Nếu không thể nuôi cấy được vi khuẩn trẻ nên được sử dụng kháng sinh khác với kháng sinh lựa chọn ban đầu hoặc làm FISH để xác định tính nhạy cảm Clarithromycin

=> quyết định việc sử dụng Clarithromycin trong phác đồ lựa chọn 2

Chỉ định phác đồ điều trị thứ 2, sau khi phác đồ 1 đã thất bại

• Phác đồ 4 thuốc: PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth
• Phác đồ 3 thuốc: PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin TUY NHIÊN các phác đồ đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Levofloxacin trên trẻ em rất hạn chế. KHÔNG CHỈ ĐỊNH phác đồ này nếu trẻ đã sử dụng Fluoro Quinolon trước đó.
• Thời gian điều trị: 14 ngày

Theo ESPGHAN & NASPGHAN