Cập nhật khuyến cáo điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em 2017

Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) cùng với những tác động của nhiễm khuẩn Hp ở trẻ em hiện nay là mối quan tâm rấ t lớn của các nhà lâm sàng, đặc biệt là khi sự kháng thuốc của vi khuẩn H. pylori gia tăng đang tạo ra thách thức rất lớn trong điều trị. Dưới đây là Khuyến cáo điều trị nhiễm Hp ở trẻ em mới nhất theo ESPGHAN/NASPGHAN và một số bàn luận xuất phát từ tình hình thực tiễn tại Việt Nam. 

Khi nào cần xét nghiệm kiểm tra HP ở trẻ?

Khuyến cáo 1: Mục đích trước tiên của chỉ định xét nghiệm trên các bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày-ruột là để xác định nguyên nhân của các biểu hiện này chứ không chỉ xác định nhiễm H. pylori.

Khuyến cáo 2A: Chỉ nên tiến hành các xét nghiệm xâm nhập chẩn đoán tình trạng nhiễm H. pylori khi quyết định điều trị và có bằng chứng nhiễm vi khuẩn.

Khuyến cáo 2B: Phát hiện vi khuẩn tình cờ khi làm nội soi

Nếu tình trạng nhiễm H. pylori được phát hiện tình cờ khi làm nội soi, việc điều trị cần cân nhắc kỹ sau khi đã thảo luận với cha mẹ trẻ.

Khuyến cáo 2C: Chiến lược ‘test và điều trị’ không áp dụng cho trẻ em.

Khuyến cáo 3: Đối với trẻ loét dạ dày cần đánh giá tình trạng H. pylori. Nếu H. pylori dương tính, trẻ cần được điều trị và đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị.

Khuyến cáo 4: Không khuyến cáo đánh giá tình trạng nhiễm H. pylori ở trẻ đau bụng chức năng

Khuyến cáo 5: Thiếu máu thiếu sắt (IDA)

• XN xác định tình trạng nhiễm pylori không phải là chỉ định đầu tiên khi đánh giá một trẻ bị thiếu máu thiếu sắt
• Ở trẻ có thiếu máu thiếu sắt không xác định được nguyên nhân, nên làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm pylori

Khuyến cáo 6: Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn mạn tính

Có thể cân nhắc làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori khi tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát mạn tính.

Khuyến cáo 7: Phát triển thể chất

Không khuyến cáo làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori khi tìm hiểu nguyên nhân chậm phát triển thể chất ở trẻ em.

Xét nghiệm kiểm tra nhiễm H.pylori ở trẻ như thế nào?

Khuyến cáo 8: Đánh giá tình trạng nhiễm H. pylori nên tiến hành sau khi ngừng PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng sinh ≥4 tuần.

Khuyến cáo 9A: Chẩn đoán nhiễm H. pylori nên dựa vào:

• Hình ảnh viêm dạ dày trên mô bệnh học và có nhiễm pylori với ≥1 xét nghiệm khác ngoài xét nghiệm dựa trên mảnh sinh thiết.
• Nuôi cấy vi khuẩn dương tính.

Khuyến cáo 9B: Để chẩn đoán nhiễm HP cần lấy ≥ 6 mảnh sinh thiết dạ dày trong quá trình nội soi:

• 2 từ thân vị và 2 từ hang vị để chẩn đoán theo tiêu chuẩn Sydney: viêm cấp/mạn tính, viêm teo, dị sản ruột, mức độ nhiễm pylori.
• 2 (1 thân vị, 1 hang vị) để nuôi cấy vi khuẩn.
• 1 làm RUT (test urease nhanh).

Khuyến cáo 10: Không sử dụng các test phát hiện kháng thể (IgG, IgA) kháng H. pylori trong máu, huyết thanh, nước tiểu và nước bọt trong chẩn đoán nhiễm H. pylori trên lâm sàng.

Điều trị diệt H. pylori

Mục tiêu của điều trị diệt H. pylori là tỷ lệ diệt khuẩn cao (≥90%) nhằm:

• Tránh phải sử dụng phác đồ quá nhiều thuốc & Lan truyền kháng thuốc.
• Giảm tác dụng phụ, giảm gánh nặng cho bệnh nhi, gia đình và giảm giá thành điều trị

Lựa chọn điều trị: Kết hợp nhiều loại thuốc theo nhiều cách khác nhau

• Phác đồ 3 thuốc
• PPI + Amoxicillin + Imidazole*
• PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
• PPI + Clarithromycin + Imidazole*
• PPI + Amoxicillin + levofloxacine
• Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth
• PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + metronidazole
• PPI + Amoxicillin + metronidazole + levofloxacine
• Phác đồ 4 thuốc có Bismuth:
• PPI + Amoxicillin + metronidazole + bismuth
• PPI +metronidazole + tetracycline + bismuth

*Liều lượng thuốc

Amoxicillin: 50mg/kg/ngày tối đa 1g/day x 2 lần/ngày

Clarithromycin: 15mg/kg/ngày tối đa 500mg/ngày x 2 lần/ngày

Metronidazole: 20mg/kg/ngày tối đa 1000mg/ngày

Tetracyline 15mg/kg/ngày tối đa 500mg x 2 lần/ngày

Bismuth subsalicylate  262mg x 4 lần/ngày

PPI (omeprazole): 1 mg/kg/ngày tối đa 20mg x 2 lần/ngày

Bàn luận: tiệt trừ Hp ở trẻ hiện đang gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ thành công thấp. Nguyên nhân thất bại điều trị có thể kể tới:

• Kháng kháng sinh
• Liều lượng thuốc thấp
• Thời gian điều trị ngắn
• Tuân thủ điều trị không tốt
• Lây nhiễm, tái nhiễm HP

Trong đó tình trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam là một trở ngại lớn. Do vậy để khắc phục trong các phác đồ hiện nay thường sử dụng thuốc với liều dùng cao hơn và thời gian dài hơn:

Amoxicillin: 50mg/kg/ngày => 75 – 100 mg/kg/ngày

Clarithromycin: 15mg/kg/ngày => 20 – 25mg/kg/ngày

Metronidazole: 20mg/kg/ngày => 25 – 30mg/kg/ngày

PPI: 1 mg/kg/ngày  => 1,5 – 2mg/kg/ngày

Khuyến cáo 11: Nên đánh giá tình trạng kháng kháng sinh trước điều trị và sử dụng thuốc diệt  H. pylori theo tình trạng nhạy cảm kháng sinh.

Khuyến cáo 12: Hiệu quả của phác đồ lựa chọn nên được đánh giá theo từng vùng, miền.

Khuyến cáo 13: Bác sỹ nên dành thời gian giải thích cho bệnh nhân và gia đình tuân thủ điều trị để làm gia tăng hiệu quả điều trị.

Khuyến cáo 14: lựa chọn phác đồ 1 cho điều trị diệt H. pylori.

Khuyến cáo 15: đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả của phác đồ diệt H. pylori nên được đánh giá ≥4 tuần sau khi kết thúc điều trị bằng một trong các xét nghiệm sau:

1/ Test thở C-13 (13C-UBT)

2/ Test phát hiện kháng nguyên trong phân sử dụng kháng thể đơn dòng.

Khuyến cáo 16: Phác đồ cứu vãn

Khi các phác đồ diệt H. pylori thất bại, phác đồ cứu vãn nên được cân nhắc theo từng cá thể, nhạy cảm kháng sinh , tuổi và sự sẵn có của các thuốc điều trị.

• Phác đồ cứu vãn sau khi các phác đồ diệt pylori thất bại
• Amoxicillin + tetracyclin + bismuth + PPI
• Levofloxacin + amoxicillin + PPI
• Rifabutin+ amoxicillin + PPI
• Furazolidone + amoxicillin + PPI

Bàn luận:

Lựa chọn kháng sinh điều trị trong phác đồ cứu vãn là rất khó:

Tetracyclin: Không áp dụng cho trẻ dưới 8 tuổi do ảnh hưởng vĩnh viễn tới men răng và xương.

Levofloxacin: Chưa có khuyến cáo áp dụng cho trẻ em do tác dụng phụ của thuốc là ảnh hưởng đến sự phát triển sụn, xương.

Furazolidone:

Chưa có nghiên cứu và khuyến cáo sử dụng furazolidone trong điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em.

Rifabutin:

Sử dụng rifabutin vẫn còn là vấn đề cần xem xét vì:

• Giá thành điều trị cao.
• Biến chứng giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nặng.
• Nguy cơ kháng đa kháng sinh của vi khuẩn lao.

 Chính vì sự khó khăn trong điều trị nên đối với trẻ em cần áp dụng các biện pháp để tăng cường hiệu quả tiệt trừ HP ngay trong lần điều trị đầu tiên.

Tham khảo thêm: Địa chỉ nội soi dạ dày cho trẻ em ở đâu tốt?

TLTK:

1. ESPGHAN/NASPGHAN. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)
2. Nguyễn Thị Việt Hà. Cập nhật đồng thuận chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori ở trẻ em. Hội nghị tiêu hóa – gan mật – Dinh dưỡng nhi khoa toàn quốc lần thứ V – 7/2017