Phác đồ điều trị bệnh viêm loét dạ dày do nhiễm khuẩn HP ở trẻ em

Vi khuẩn Hp là nguyên nhân hàng đầu  gây ra các bệnh  lý  dạ dày không chỉ được phát hiện ở người lớn mà còn ở trẻ em, tỷ lệ trẻ em nhiễm vi khuẩn Hp ngày một tăng cao. Nhưng điều trị vi khuẩn Hp ở trẻ em có nhiều khác biệt so với người lớn vì tình trạng đề kháng, tình trạng nhiễm khuẩn khác nhau đặc biệt là trẻ em rất khó tuân thủ điều trị theo phác đồ nên cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc và gia đình. 

Dưới đây là Khuyến cáo điều trị nhiễm Hp ở trẻ em mới nhất theo ESPGHAN/NASPGHAN năm 2017

Phác đồ điều trị vi khuẩn Hp ở trẻ em theo khuyến cáo

Tên phác đồ	Lưu ý	Liều dùng
Lựa chọn số 1 cho các phác đồ diệt H.pylori nên là: – PPI  + amoxicillin +  imidazole – PPI + amoxicillin  + clarithromycin – Bismuth + amoxicillin +  imidazole – Phác đồ trình tự: PPI + amoxicillin trong 5 ngày sau đó PPI + clarithromycin + metronidazole trong 5 ngày Thời gian điều trị 14 ngày	Chỉ định đánh giá tình trạng nhạy cảm kháng sinh nên được tiến hành trước khi bắt đầu phác đồ điều trị có clarithromycin cho các vùng/quần thể có tỷ lệ kháng clarithromycin > 20%.	Amoxicillin: 50mg/kg/ngày tối đa 1g/ngày x 2 lần/ngày Clarithromycin: 15mg/kg/ngày tối đa 500mg/ngày x 2 lần/ngày Metronidazole: 20mg/kg/ngày tối đa 1000mg/ngày Tetracyline 15mg/kg/ngày tối đa 500mg x 2 lần/ngày Bismuth subsalicylate  262mg x 4 lần/ngày PPI (omeprazole): 1 mg/kg/ngày tối đa 20mg x 2 lần/ngày     Để khắc phục tình trạng kháng kháng sinh thì trong các phác đồ hiện nay thường sử dụng thuốc với liều dùng cao hơn và thời gian dài hơn:     Amoxicillin: 50mg/kg/ngày => 75 – 100 mg/kg/ngày Clarithromycin: 15mg/kg/ngày => 20 – 25mg/kg/ngày Metronidazole: 20mg/kg/ngày => 25 – 30mg/kg/ngày PPI: 1 mg/kg/ngày  => 1,5 – 2mg/kg/ngày
Chỉ định phác đồ điều trị thứ 2, sau khi phác đồ 1 đã thất bại *Phác đồ 4 thuốc không có bismuth: – PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + metronidazole-PPI + Amoxicillin + metronidazole + levofloxacine *Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth Thời gian điều trị: 14 ngày	Sau phác đồ lựa chọn 1 thất bại trẻ nên được nuôi cấy vi khuẩn để lựa chọn thuốc cho phác đồ lựa chọn 2. Các phác đồ đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Levofloxacin trên trẻ em rất hạn chế. KHÔNG CHỈ ĐỊNH phác đồ này nếu trẻ đã sử dụng Fluoro Quinolon trước đó.
Phác đồ cứu vãn sau khi các phác đồ diệt pylori thất bại – Amoxicillin + tetracyclin + bismuth + PPI – Levofloxacin + amoxicillin + PPI – Rifabutin+ amoxicillin + PPI – Furazolidone + amoxicillin + PPI Thời gian điều trị 10-14 ngày	Khi các phác đồ diệt H. pylori thất bại, phác đồ cứu vãn nên được cân nhắc theo từng cá thể, nhạy cảm kháng sinh , tuổi và sự sẵn có của các thuốc điều trị.

Lựa chọn kháng sinh điều trị trong phác đồ cứu vãn là rất khó: 

– Tetracyclin: Không áp dụng cho trẻ dưới 8 tuổi do ảnh hưởng vĩnh viễn tới men răng và xương.

– Levofloxacin: Chưa có khuyến cáo áp dụng cho trẻ em do tác dụng phụ của thuốc là ảnh hưởng đến sự phát triển sụn, xương.

– Furazolidone: Chưa có nghiên cứu và khuyến cáo sử dụng furazolidone trong điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em.

– Rifabutin: Sử dụng rifabutin vẫn còn là vấn đề cần xem xét vì:

• Giá thành điều trị cao.
• Biến chứng giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nặng.
• Nguy cơ kháng đa kháng sinh của vi khuẩn lao.

Nguy cơ thất bại trong điều trị hp ở trẻ em

Tại Hội nghị nhi khoa toàn quốc tháng 11/2016, báo cáo của TS. Nguyễn Thị Việt Hà – Trưởng khoa tiêu hóa – Bệnh viện Nhi trung ương và các cộng sự cho thấy hiệu quả điều trị của 2 phác đồ diệt hp ở trẻ  (amoxicillin, lansoprazole, clarithromycin hoặc metronidazole) đều thấp như nhau  và chỉ đạt 66,7%. Có rất nhiều nguyên nhân khiến việc tiệt trừ Hp ở trẻ không đem lại hiệu quả cao, trong đó phải kể đến:

• Tình trạng Hp kháng kháng sinh gia tăng: Tình trạng vi khuẩn Hp kháng kháng sinh không chỉ diễn ra ở đối tượng bệnh nhân người lớn mà với trẻ em cũng đang gia tăng ở mức báo động. Nghiên cứu của các bác sĩ Bệnh viện Nhi đồng 2 thực hiện trên trẻ trong độ tuổi từ 2-15 cho thấy, tỉ lệ kháng nguyên phát của Hp đối với clarithromycin là 73%, metronidazol là 25%. Trong khi đó các kháng sinh tetracyclin và levofloxacin có tỉ lệ kháng thấp hơn nhưng chống chỉ định cho trẻ bởi chúng gây ra những nguy hại trên hệ xương, sụn của trẻ.
• Khó tuân thủ điều trị: Sử dụng thuốc cho đối tượng trẻ nhỏ chưa bao giờ là một việc dễ dàng. Bên cạnh đó tác dụng không mong muốn của các phác đồ tiệt trừ Hp, đặc biệt là phác đồ 4 thuốc có bismuth là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân khó lòng tuân thủ điều trị, dẫn tới phác đồ không đạt hiệu quả như mong muốn và làm gia tăng tình trạng vi khuẩn Hp kháng thuốc.
• Tỉ lệ trẻ tái nhiễm Hp cao: Do thói quen ăn uống và ý thức giữ gìn vệ sinh ở trẻ còn thấp nên tỉ lệ tái nhiễm Hp ở trẻ nhỏ rất cao, đặc biệt là trẻ dưới 8 tuổi. Tỷ lệ tái nhiễm Hp sau 12 tháng ở những trẻ đã được điều trị diệt Hp thành công lên tới 55,4% ở nhóm trẻ 3-4 tuổi ; 12,9% ở trẻ 9-15 tuổi.

Chính vì sự khó khăn trong điều trị nên đối với trẻ em cần áp dụng các biện pháp để tăng cường hiệu quả tiệt trừ HP ngay trong lần điều trị đầu tiên.

Giải pháp tăng hiệu quả trong điều trị viêm loét dạ dày do vi khuẩn Hp ở trẻ em

 + Sử dụng  probiotic: Mục tiêu giảm tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa của kháng sinh

 + Sử dụng kháng thể OvalgenHp

Mục tiêu: Ức chế men urease của vi khuẩn H.pylori – yếu tố sống còn giúp  HP xâm nhiễm, tồn tại dai dẳng trong dạ dày. Men urease có tác dụng phân hủy ure trong thức ăn thành amoniac, tạo môi trường kiềm bảo vệ HP khỏi tác động của acid dạ dày, đồng thời giúp HP bám dính vào niêm mạc dạ dày cũng như giảm đáp ứng miễn dịch tại dạ dày > HP

Sử dụng kháng thể OvalgenHP  nhằm ức chế men urease là yếu tố sống còn của vi khuẩn H.pylori trong dạ dày, do đó giúp giảm tải lượng vi khuẩn Hp theo các con đường sau:

–  Ức chế hoạt tính của men Urease làm vi khuẩn Hp không trung hòa được môi trường acid dạ dày nên  bị acid tiêu diệt.

– Giảm khả năng bám dính của vi khuẩn Hp trên niêm mạc dạ dày, khiến cho vi khuẩn bị thải trừ ra ngoài khi dạ dày co bóp

– Ngưng kết các vi khuẩn Hp làm giảm tính linh động của vi khuẩn Hp, tạo điều kiện cho đại thực bào ( một dạng tế bào miễn dịch ) tại dạ dày tóm giữ và tiêu diệt vi khuẩn.

– Phá hủy cấu trúc màng tế bào vi khuẩn Hp, giúp tăng cường hiệu quả điều trị cho bệnh nhân đang điều trị viêm loét dạ dày do H.pylori khi dùng phối hợp với thuốc.

Hiện nay, kháng thể OvalgenHp được sử dụng cho cả trẻ em và người lớn nhằm trợ giúp thêm trong quá trình điều trị viêm loét dạ dày do HP, hoặc bệnh nhân dương tính với HP nhưng chưa có biêu hiện bệnh lý lâm sàng. Ngoài ra, OvalgenHP còn giúp tăng cường sức đề kháng đối với H.pylori và giúp bảo vệ, cải thiện sức khỏe và môi trường trong dạ dày, từ đó giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm và tái nhiễm HP.