HP kháng thuốc và những xu hướng mới trong điều trị

Theo thống kê 2/3 dân số thế giới nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori(HP) và ở Việt Nam tỉ lệ này chiếm khoảng 70% dân số. Vi khuẩn HP lại là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh lý về dạ dày như  viêm dạ dày, loét dạ dày thậm chí ung thư dạ dày. Tuy nhiên hiện nay việc điều trị HP đang trở nên khó khăn, nguyên nhân chính là do tình trạng HP kháng thuốc.

Trong các thập kỷ 90, hiệu quả diệt trừ HP đạt trên 90%. Nhưng sau năm 2010 hiệu quả tiệt trừ HP giảm xuống còn 60-70% và có liên quan chặt chẽ đến kháng kháng sinh của HP. Tỷ lệ kháng thuốc của một số kháng sinh có xu hướng tăng lên thời gian. Theo thống kê từ năm 2001 đến năm 2016 thì tỉ lệ đề kháng nguyên phát của Hp đối với các kháng sinh tại nước ta trung bình như sau: kháng metronidazole 69,4%; clarithromycin 34,1%; amoxicillin 15%, levofloxacin 27,9% và tetracycilin 17,9%. Đặc biệt, tỉ lệ Hp đa kháng thuốc (tức là đồng thời kháng với ít nhất 2 loại kháng sinh) lên tới 48%. Tỉ lệ kháng nguyên phát và thứ phát của Hp ngày càng gia tăng đồng nghĩa với nguy cơ điều trị thất bại vẫn lớn ngay cả với những người điều trị tiệt trừ Hp lần đầu tiên (Theo tạp chí khoa học tiêu hóa việt nam- Tập IX số 53- 2018)

Với tình trạng HP kháng thuốc dẫn đến thất bại trong điều trị HP, tại Hội nghị Tiêu hóa Đông Nam Á (11/2018) các chuyên gia y tế đã đề cập tới nhiều xu hướng mới trong việc lựa chọn thuốc, phác đồ mới nhằm tăng cường hiệu quả điều trị HP:

       Phác đồ 4 thuốc có Bismuth được khuyến cáo là phác đồ đầu tiên điều trị nhiễm H. pylori ở những vùng kháng Clarithromycin và Metronidazole cao (>15%) (Maastricht V, ACG 2017). Trong một nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường- Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thực hiện tại Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ch biết phác đồ 4 thuốc có bismuth cho hiệu quả diệt Hp lên tới trên 90%  nhưng lại  có tới 80,5% bệnh nhân trong nghiên cứu gặp tác dụng không mong muốn của thuốc. Do đó chỉ có 85% bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị tốt (uống trên 90% tổng số thuốc được kê toa. Đó cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh.

     Phác đồ bộ 3 có Levofloxacin được Maastricht V khuyến cáo là phác đồ thứ 2 sau khi thất bại với các phác đồ đầu tay. Trong điều kiện ở Việt Nam do tỉ lệ tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc có Bismuth khá cao và khó đảm bảo tuân thủ điều trị nên trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng phác đồ bộ ba có Levofloxacin như một phác đồ đầu tay khá phổ biến. Tuy nhiên, đề kháng Levofloxacin(đặc biệt tại khu vực miền Nam) làm giảm hiệu quả điều trị HP. Chính vì vậy hiện nay có xu hướng kết hợp phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin với Bismuth trong điều trị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

Theo nghiên cứu được báo cáo của Bác sỹ Nguyễn Thị Nhã Đoan- Bộ môn Nội Tổng Quát Đại Học Y dược TP HCM, khi điều trị HP với phác đồ bộ 3 có Bismuth  thì tỉ lệ  tiệt trừ HP là 94.6% còn  tỉ lệ tiệt trừ HP là 85.9% (PP) với nhóm không có Bismuth (p = 0,07);

Mặc dù phác đồ bộ 3 thuốc kết hợp Bismuth cho hiệu quả tiệt trừ HP cao(>90%). Tuy nhiên giới chuyên môn lo ngại rằng việc sử dụng phác đồ như trên sẽ gây ra hiện tượng đề kháng Levofloxacin trong tương lại gần, đồng thời tác dụng phụ của phác đồ có Bismuth khiến bệnh nhân khó tuân thủ, do đó làm tăng nguy cơ vi khuẩn HP đề kháng kháng sinh tăng cao.

Thế giới điều trị HP thế nào? Có gì khác ở Việt Nam?

Tại Hội nghị Tiêu hóa Đông Nam Á lần thứ 24 kết hợp Hội nghị tiêu hóa Việt Nam (11/2018), Giáo sư  D. Graham- (Giáo sư Y khoa vi trùng và siêu vi phân tử học) đã đưa ra đồng thuận có tính gợi ý trong điều trị HP:

–  Nên làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh còn nhạy cảm với HP giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp:

–  Không nên sử dụng phác đồ đồng thời vì sẽ dư thừa 1 kháng sinh và gây phá hủy hệ vi khuẩn chí đường ruột, góp phần vào tình trạng kháng kháng sinh toàn cầu.  Việc sử dụng kháng sinh quá nhiều: 14 tấn kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin được sử dụng mỗi năm. Trong khi đó, Metronidazole là tác nhân gây ung thư nhóm I

–  Ngoài ra cần lựa chọn thuốc giảm tiết acid dịch PPI phù hợp tránh dùng Pantoprazol

–  Liều PPI sử dụng trong điều trị HP:

+ 40 mg omeprazole 2 lần/ngày. (thấp nhất)

+ 20 mg rabeprazole 2 lần/ngày (tương đương 36mg Omeprazol)

+ 20 mg esomeprazole 2 lần/ngày( tương đương 32 mg Omeprazol)

Liều cao PPI:

+ 60 mg lansoprazole 2 lần/ngày. (tương đương 54 mg Omeprazol)

+ 40 mg esomeprazole 2 lần/ngày. (tương đương 64 mg Omeprazol)

+ 40 mg rabeprazole 2 lần/ngày. (tương đương 72 mg Omeprazol)

Cách tiếp cận tối ưu là dựa vào kháng sinh đồ trên từng bệnh  nhân. Tuy nhiên tại Việt Nam việc áp dụng điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ lần đầu tiên rất khó áp dụng => điều trị theo kinh nghiệm tùy thuộc vào tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương để có lựa chọn phù hợp cho phác đồ đầu tay : phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ có Levofloxacin)

– Trường hợp đa kháng kháng sinh

Trên đây là những xu hướng điều trị HP mới nhất được đề cập tới trong hội nghị, tuy nhiên tâm điểm trong hội nghị đó là kết quả nghiên cứu mới của nhóm TS Nguyễn Văn Sa và CS- Viên Nghiên cứu Gifu Nhật Bản  báo cáo  về đề tài nghiên cứu  đánh giá tác dụng hiệp đồng của kháng thể IgY(OvalgenHP) với men vi sinh Lactobacillus Johsonii trên vi khuẩn HP.

Kháng thể OvalgenHP là loại kháng thể được nghiên cứu và sản xuất tại Nhật Bản có tác dụng ức chế trực tiếp men urease của vi khuẩn Hp . Men urease là yếu tố sống còn giúp vi khuẩn Hp có thể xâm nhiễm và tồn tại dai dẳng trong môi trường khắc nghiệt của dạ dày, đồng thời gây bệnh viêm dạ dày. Kháng thể OvalgenHP ức chế hoạt động của men urease, do đó giúp giảm khả năng xâm nhiễm và sống sót của Hp trong dạ dày. Các nghiên cứu được thực hiện tai nhiều quốc khác nhau  như Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, Việt Nam… cho thấy, sử dụng OvalgenHP có tác dụng hỗ trợ giúp giảm tải lượng Hp và giảm viêm dạ dày. Ngoài ra, khi sử dụng OvalgenHP kết hợp với các thuốc điều trị khác (như thuốc ức chế tiết acid dạ dày, kháng sinh diệt Hp) làm tăng hiệu quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày do H.pylori.

Lactobacillus johsonii No.1088 là chủng lợi khuẩn phân lập được ở trong dạ dày người Nhật khỏe mạnh có những đặc tính có lợi nổi trội như: ức chế sự phát triển của vi khuẩn HP, giảm tiết acid dạ dày quá mức thông qua giảm tiết gastrin, kích thích sự phát triển của các vi khuẩn có lợi trong đường ruột. 

Kết quả nghiên cứu cho thấy khi các chủng HP (cả chủng nhạy và đề kháng với kháng sinh) được nuôi cấy chung với L. Johsonii và kháng thể IgY, hỗn hợp IgY và L. Johsonii  có tác dụng kháng HP rất tốt. Các thử nghiệm trên chuột BALAB/ C cũng cho thấy phối hợp IgY và L. Johsonii   làm tăng đáng kể hiệu quả tiệt trừ HP. Tác dụng hiệp đồng xảy ra cả khi phối hợp IgY với L.Johsonii  sống hoặc đã làm bất hoạt.

Kết quả nghiên cứu gợi mở cho việc ứng dụng sản phẩm phối hợp kháng thể IgY với Lactobacillus- johnsonii No.1088 nhằm làm tăng hiệu quả thải trừ HP, đồng thời giúp giảm tác dụng phụ của kháng sinh (rối loạn tiêu hóa) và ngăn ngừa triệu chứng trào ngược sau khi ngừng sử dụng PPI (thuốc giảm tiết acid dạ dày)