Helicobacter pylori (H. pylori) là nguyên nhân hàng đầu gây viêm loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày. Việt Nam nằm trong nhóm quốc gia có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao, kéo theo gánh nặng bệnh lý tiêu hóa lớn. Bản Đồng thuận đầu tiên của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam công bố năm 2012 đã hỗ trợ đáng kể cho công tác chẩn đoán và điều trị.
Sau hơn 10 năm, nhiều bằng chứng y học mới xuất hiện cùng tình trạng kháng kháng sinh H. pylori ngày càng phức tạp, đòi hỏi cập nhật phác đồ. Vì vậy, Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã phát hành Đồng thuận lần thứ hai vào năm 2022, gồm 27 khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị, kiểm tra hiệu quả tiệt trừ và phòng ngừa lây nhiễm.
Nội dung chính
1. Chỉ định và xét nghiệm chẩn đoán HP
Khuyến cáo 1. Trong thực hành lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori chỉ nên được chỉ định khi có ý định điều trị tiệt trừ. (Mức chứng cứ thấp, mức độ khuyến cáo mạnh).
Khuyến cáo 2. Khuyến cáo chẩn đoán nhiễm H. pylori đối với những người có các bệnh lý sau (kèm theo mức chứng cứ, mức độ khuyến cáo):
- Viêm loét dạ dày (cao, mạnh).
- Tiền sử loét dạ dày chưa từng thử Hp (cao, mạnh).
- Khó tiêu chức năng (dyspepsia) chưa được xét nghiệm (cao, mạnh).
- Sang thương tiền ung thư (viêm teo dạ dày mạn, loạn sản ruột, thiểu sản dạ dày) (cao, mạnh).
- Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư dạ dày giai đoạn sớm (cao, mạnh).
- Lymphoma MALT biệt hóa thấp (cao, mạnh).
- Trực hệ thứ nhất của người mắc ung thư dạ dày (cao, mạnh).
- Bắt đầu hoặc sắp điều trị NSAID kéo dài (cao, có điều kiện).
- Cần điều trị aspirin liều thấp kéo dài (cao, có điều kiện).
- Trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị duy trì lâu dài bằng PPI (vừa, có điều kiện).
- Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân (cao, có điều kiện).
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (thấp, có điều kiện).
- Người muốn điều trị tiệt trừ Hp sau khi giải thích kĩ sự không cần thiết (cao, có điều kiện).
Khuyến cáo 3. Bệnh nhân có khó tiêu chức năng (dyspepsia) chưa được xét nghiệm tuổi ≥ 35 với nữ, hoặc ≥40 với nam và/hoặc kèm dấu hiệu cảnh báo nên được nội soi tiêu hóa trên. Chẩn đoán nhiễm Hp trên các đối tượng này nên dựa vào các xét nghiệm có sinh thiết. (Vừa, mạnh, 87.5%).
Khuyến cáo 4. Bệnh nhân có chỉ định thử Hp có nội soi tiêu hóa trên, test urease nhanh nên được lựa chọn đầu tay. (Vừa, mạnh, 100%).
Khuyến cáo 5. Trong các test không xâm lấn chẩn đoán nhiễm Hp, test hơi thở urea nên được lựa chọn đầu tay. (Vừa, mạnh, 100%).
Khuyến cáo 6. Cần đảm bảo bệnh nhân được test chẩn đoán Hp không dùng kháng sinh hoặc bismuth trong vòng 4 tuần hoặc PPI trong vòng 2 tuần trước thực hiện. (Vừa, mạnh, 93.7%).
Khuyến cáo 7. Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp, thử Hp bằng test urease nhanh và mô học có thể âm tính giả. Nếu kết quả âm tính, có thể xác nhận tình trạng nhiễm trùng bằng một test khác độ tin cậy cao hơn sau khi xuất huyết ổn định. (Vừa, mạnh, 81.2%).
2. Điều trị tiệt trừ HP
Khuyến cáo 8. Một phác đồ diệt trừ H. pylori được đánh giá là có hiệu quả và được khuyến cáo chỉ khi đạt tỉ lệ diệt trừ thành công tối thiểu là 80% (theo ý định điều trị). Việc chọn lựa phác đồ điều trị của đồng thuận này dựa trên các cơ sở lý luận sau đây theo thứ tự ưu tiên: (1) kết quả của các thử nghiệm lâm sàng tại chỗ, (2) các nghiên cứu ở các vùng khác trên thế giới có chất lượng chứng cứ cao và (3) kinh nghiệm của các chuyên gia tham gia đồng thuận. (Vừa, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 9. Tình trạng kháng Clarithromycin và Metronidazole nguyên phát rất cao. Kháng Amoxicillin và Levofloxacin nguyên phát đang có chiều hướng gia tăng. Kháng Tetracycline ở mức thấp và ổn định (Vừa, mạnh, 100%).
Khuyến cáo 10. Kém tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới tiệt trừ thất bại. Dành thời gian để tư vấn và giải thích các tác dụng phụ của thuốc trong phác đồ tiệt trừ có thể giúp cải thiện tuân thủ điều trị và dẫn tới tăng tỉ lệ tiệt trừ thành công. (Vừa, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 11. Khuyên bệnh nhân không hút thuốc lá và không uống rượu bia trong thời gian điều trị diệt trừ H. pylori để tránh làm giảm hiệu quả diệt trừ của phác đồ (Vừa, yếu, 93.7%).
Khuyến cáo 12. Ức chế bài tiết acid tốt là một trong các yếu tố then chốt quyết định hiệu quả của phác đồ điều trị diệt trừ H. pylori (Cao, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 13. Thời gian tối ưu của tất cả phác đồ điều trị diệt trừ H. pylori được khuyến cáo theo Đồng thuận này là 14 ngày. Không sử dụng phác đồ ngắn hơn 10 ngày. (Vừa, mạnh, 93.7%).
Khuyến cáo 14. Chọn lựa phác đồ diệt trừ H. pylori lần đầu.
A – Phác đồ ưu tiên là PPI + Tetracycline+ Metronidazole + Bismuth (PTMB). (Cao, mạnh, 100%).
B – Phác đồ thay thế là PPI + Amoxicillin+ Levofloxacin + Bismuth (PALB). (Thấp, mạnh, 84.4%).
C – Không sử dụng phác đồ bộ 3 chứa Clarithromycin do tỉ lệ thất bại điều trị cao và làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh. (Cao, mạnh, 96.8%).
Lựa chọn phác đồ điều trị Hp
Khuyến cáo 15: Chọn lựa phác đồ diệt trừ H. pylori lần thứ hai
A – Sử dụng phác đồ PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB) nếu nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này. (Cao, mạnh, 100%).
B – Sử dụng phác đồ PPI+Amoxicilline +Levofloxacin +Bismuth (PALB), nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại. (Thấp, mạnh, 90.6%).
Khuyến cáo 16. Chọn lựa phác đồ điều trị cứu vãn sau hai lần diệt trừ thất bại
A – Chọn lựa phác đồ PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth nếu chưa từng dùng (Vừa, mạnh, 100%).
B – Nếu đã từng điều trị phác đồ điều trị 4 thuốc chứa Bismuth, cần làm xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh để chọn phác đồ phù hợp (Thấp, mạnh, 84.3%).
Khuyến cáo 17. Cần cân nhắc thận trọng khi quyết định sử dụng phác đồ diệt trừ H. pylori chứa Rifabutin do tình hình lao kháng thuốc tại Việt Nam còn phức tạp (Rất thấp, mạnh, 87.5%).
Khuyến cáo 18. . Khi bệnh nhân đã tuân thủ tốt với các phác đồ thích hợp nhưng vẫn không điều trị diệt trừ H. pylori thành công, nên tạm ngừng điều trị một thời gian, tư vấn kỹ cho người bệnh về lợi ích, nguy cơ và có kế hoạch theo dõi phù hợp cho đến khi có phác đồ điều trị diệt trừ H. pylori mới và hiệu quả. (Rất thấp, yếu, 81.2%).
3. Xét nghiệm sau điều trị tiệt trừ HP
Khuyến cáo 19. Cần làm xét nghiệm kiểm tra tình trạng nhiễm H. pylori cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị diệt trừ (Cao, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 20. Nên thực hiện nội soi tiêu hóa trên kết hợp xét nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết đối với các truờng hợp (1) loét dạ dày, (2) cần đánh giá các tổn thương nghi ngờ là ung thư, hoặc (3) cần đánh giá tổn thương tiền ung thư dạ dày về mức độ nặng và mức độ lan rộng. (Cao, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 21. Đối với các trường hợp đã điều trị diệt trừ H. pylori nhưng chưa thực sự cần thiết phải đánh giá lại bằng nội soi, nên chọn xét nghiệm hơi thở để kiểm tra hiệu quả diệt trừNên thử lại tình trạng nhiễm Hp cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ. (Cao, mạnh, 100%).
4. Phòng ngừa lây nhiễm và theo dõi sau tiệt trừ HP
Khuyến cáo 22. H. pylori là vi khuẩn gây bệnh có khả năng lây truyền từ người sang người, đặc biệt là giữa các thành viên trong cùng gia đình, thông qua đường miệng – miệng, phân – miệng và các thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn.. (Cao, mạnh, 100%).
Khuyến cáo 23. Tái nhiễm và tái phát H. pylori là vấn đề quan trọng và thường gặp sau khi đã diệt trừ H. pylori thành công (thấp, mạnh, 90.6%).
Khuyến cáo 24. Giáo dục và nâng cao ý thức người dân về nguồn lây và đường lây truyền H. pylori có thể giúp giảm nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng. (Vừa, mạnh, 93.7%).
Khuyến cáo 25. Đối với các trường hợp cần chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng các xét nghiệm xâm lấn (dựa trên nội soi tiêu hóa trên), nên kết hợp đánh giá các tổn thương tiền ung thư dạ dày (bao gồm sự hiện diện, mức độ nặng và mức độ lan rộng của tổn thương). (Vừa, mạnh, 96.8%).
Khuyến cáo 26. Các trường hợp có teo niêm mạc hoặc dị sản ruột ở dạ dày mức độ nặng hoặc lan rộng (ở cả thân vị và hang vị) hoặc dị sản ruột típ không hoàn toàn cần được theo dõi định kỳ bằng nội soi ngay cả khi đã diệt trừ H. pylori thành công. (Vừa, mạnh, 100%).
Khuyến cáo 27. Các trường hợp có loạn sản ở dạ dày khi sinh thiết ngẫu nhiên cần được đánh giá lại bằng phương tiện nội soi có chế độ hình ảnh tăng cường để xác lập chiến lược theo dõi và điều trị thích hợp. (Thấp, mạnh, 87.5%).
Nhiễm H. pylori vẫn còn là một nhiễm trùng phổ biến ở Việt Nam với tình trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh và phức tạp. Ung thư dạ dày hiện vẫn là một trong những ung thư thường gặp nhất, có thể xuất hiện ngay cả sau khi diệt trừ H. pylori thành công và đa số vẫn còn được phát hiện ở giai đoạn muộn. Do đó, bên cạnh việc tuân thủ đúng phác đồ điều trị diệt trừ HP thì việc theo dõi, đánh giá sau điều trị cũng như giáo dục bệnh nhân ý thức phòng ngừa lây nhiễm, tái nhiễm là hết sức cần thiết
Nguồn: Hội tiêu hóa Việt Nam
