Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) là nguyên nhân hàng đầu gây viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày – tá tràng và làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Trước tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kì (ACG) đã cập nhật hướng dẫn điều trị HP năm 2024 với nhiều thay đổi quan trọng. Bài viết dưới đây sẽ hệ thống chi tiết các phác đồ tiệt trừ HP theo ACG, phân loại theo từng nhóm bệnh nhân và tình huống lâm sàng, giúp các nhà chuyên môn dễ áp dụng trong thực tế.
Nội dung chính
Nguyên tắc điều trị tiệt trừ HP
Điều trị HP cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
-
Ưu tiên phác đồ có hiệu quả tiệt trừ cao
-
Tránh sử dụng lại kháng sinh đã thất bại trước đó
-
Thời gian điều trị chuẩn là 14 ngày
-
Luôn kiểm tra lại sau điều trị để xác nhận đã tiệt trừ. Các phương pháp kiểm tra sau điều trị bao gồm: test thở ure, test kháng nguyên phân, sinh thiết dạ dày
Phác đồ điều trị HP lần đầu
Phác đồ ưu tiên hàng đầu
Phác đồ 4 thuốc có bismuth (Bismuth Quadruple Therapy – BQT) trong 14 ngày được ACG khuyến cáo mạnh là lựa chọn đầu tay bởi phác đồ này mang lại hiệu quả điều trị tiệt trừ Hp cao hơn so với phác đồ 3 thuốc truyền thống, ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng đề kháng Clarithromycin và có thể sử dụng trên bệnh nhân dị ứng với penicillin. Thành phần của phác đồ BQT bao gồm:
-
PPI (thuốc ức chế bơm proton) liều chuẩn, 2 lần/ngày
-
Bismuth bismuth subcitrate (120-300 mg) hoặc subsalicylate (300mg)
4 lần/ngày -
Tetracycline 500 mg, 4 lần/ngày
-
Metronidazole 500 mg, 3–4 lần/ngày
Lưu ý: việc thay thế Tetracycline bằng Doxycycline hoặc sử dụng metronidazole liều thấp (dưới 1,5g/ngày) là không tối ưu, có thể làm giảm hiệu quả diệt trừ Hp
Phác đồ thay thế khi không dùng được BQT
Trong trường hợp không thể sử dụng BQT, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ 3 thuốc chứa rifabutin hoặc phác đồ 2 thuốc ức chế axit cạnh tranh kali (PCAB)
| Phác đồ 3 thuốc chứa Rifabutin | Phác đồ 2 thuốc PCAB |
|---|---|
| PPI 3 lần/ngày | Vonoprazan 20 mg, 2 lần/ngày |
| Amoxicillin 1000 mg, 3 lần/ngày | Amoxicillin 1000 mg, 3 lần/ngày |
| Rifabutin 50 mg, 3 lần/ngày (hoặc 150mg, 2 lần/ngày) | |
| Thời gian điều trị: 14 ngày | Thời gian điều trị: 14 ngày |
Không khuyến cáo sử dụng phác đồ chứa Clarithromycin do tỉ lệ kháng cao. Trong trường hợp bắt buộc, ưu tiên sử dụng phác đồ chứa PCAB (vonoprazan + clarithromycin + amoxicillin).
Phác đồ điều trị HP khi thất bại
Nguyên tắc quan trọng là lựa chọn phác đồ dựa trên tiền sử điều trị trước đó. ACG đưa ra 5 phác đồ được chấp thuận:
- Sử dụng phác đồ BQT nếu trước đó chưa dùng
- Trường hợp đã thất bại với BQT:
- Phác đồ 3 thuốc chứa rifabutin
- Phác đồ 3 thuốc chứa Levofloxacin: PPI + Levoffloxacine 500mg + Amoxicilline 1000mg hoặc Metronidazole 500mg, tất cả 2 lần/ngày
- Phác đồ 3 thuốc dựa trên PCAB: Vonoprazan 20 mg + Clarithromycin 500 mg + Amoxicillin 1000mg, tất cả 2 lần/ngày
- Phác đồ 2 thuốc liều cao: Vonoprazan 20 mg 2 lần/ngày hoặc PPI (2-3 lần/ngày) + Amoxicillin 1000mg 3 lần/ngày
Trong số các phác đồ trên, dựa vào bằng chứng lâm sàng, JAMA cho rằng trường hợp thất bại với BQT thì tốt nhất nên chọn phác đồ 3 thuốc chứa rifabutin.
Ứng dụng trong thực tế điều trị tiệt trừ HP tại Việt Nam
Khuyến cáo của ACG được áp dụng chủ yếu tại khu vực Bắc Mỹ. Tại Việt Nam, phác đồ điều trị được xây dựng dựa trên khuyến cáo của đồng thuận Mastricht VI. Tuy nhiên, điểm chung là phác đồ 4 thuốc có Bismuth chính là xương sống trong điều trị tiệt trừ HP. Các loại thuốc như Rifabutin và Vonoprazan hiện tại chưa được khuyến cáo sử dụng tại Việt Nam. Lý do bởi Rifabutin là một kháng sinh quan trọng trong phác đồ điều trị lao, việc đưa vào sử dụng trong phác đồ diệt HP có thể làm gia tăng nguy cơ lao kháng thuốc. Bên cạnh đó, Vonoprazan là một thuốc mới, chưa có biệt dược chính thức tại Việt Nam được cấp phép và chi phí cho loại thuốc này cũng rất đắt đỏ.
Từ các khuyến cáo được đưa ra hiện nay, có thể thấy rằng thực tế có rất ít trong lựa chọn điều trị tiệt trừ HP. Chính vì vậy, một trong những lưu ý quan trọng là cần phải tối ưu hóa hiệu quả của phác đồ: sử dụng đúng liều lượng, đủ thời gian nhằm nâng cao tỉ lệ diệt HP thành công ngay trong lần điều trị đầu tiên, tránh nguy cơ kháng thuốc và những biến chứng do nhiễm HP có thể gây ra. Trong bối cảnh này, các liệu pháp hỗ trợ để nâng cao hiệu quả diệt trừ HP như sử dụng kháng thể hoặc probiotics cũng rất đáng được cân nhắc.
Kháng thể OvalgenHP ức chế đặc hiệu vi khuẩn HP
OvalgenHP là loại kháng thể IgY chiết xuất từ lòng đỏ trứng gà đã gây miễn dịch với kháng nguyên urease của vi khuẩn HP. Loại kháng thể này có khả năng:
-
Gắn kết đặc hiệu với urease của vi khuẩn HP, làm HP suy giảm khả năng thích nghi (không trung hòa được môi trường acid tại dạ dày)
-
Ức chế HP bám vào niêm mạc dạ dày
-
Ngưng kết vi khuẩn HP
- Gây tổn thương vách tế bào vi khuẩn
Nhờ cơ chế này, OvalgenHP có thể giúp tăng hiệu quả của phác đồ tiệt trừ khi sử dụng phối hợp cùng phác đồ kháng sinh bởi nó vừa giúp làm giảm mật độ vi khuẩn HP, vừa tạo những tổn thương khiến kháng sinh dễ dàng xâm nhập và tiêu diệt vi khuẩn HP một cách thuận lợi hơn. Bên cạnh đó, OvalgenHP còn có giá trị trong việc dự phòng lây nhiễm hoặc tái nhiễm HP sau điều trị
Probiotics hỗ trợ giảm tác dụng phụ và ức chế vi khuẩn HP
Probiotics cũng là một biện pháp được đưa vào trong khuyến cáo điều trị HP bởi khả năng giúp giảm các tác dụng phụ do kháng sinh gây ra, giúp cho bệnh nhân dễ dàng tuân thủ phác đồ hơn. Hiện nay, các nghiên cứu chuyên sâu cũng phát hiện ra một số chủng lợi khuẩn còn có thêm tác dụng đặc thù trên vi khuẩn HP, chẳng hạn như chủng lợi khuẩn Lactobacillus johnsonii 1088 (LJ1088).
LJ1088 là chủng lợi khuẩn có khả năng chống chịu acid cao nên có khả năng sinh trưởng trong môi trường dạ dày. Cơ chế tác dụng quan trọng của LJ1088 là ức chế các tế bào sản xuất Gastrin – yếu tố kích thích tăng acid dạ dày. Nhờ đó, LJ1088 giúp giảm tiết acid tại dạ dày, hỗ trợ cho quá trình lành viêm dạ dày. Trên thực nghiệm, LJ1088 còn thể hiện tác dụng giảm tải lượng vi khuẩn HP thông qua một số cơ chế khác nhau, như làm tổn thương tế bào vi khuẩn HP (quan sát trên hình ảnh thấy HP bị biến đổi hình thái thành dạng cầu khuẩn và thoái hóa cấu trúc). Như vậy, LJ1088 khi phối hợp cùng phác đồ điều trị không chỉ giúp giảm tác dụng phụ của phác đồ, hỗ trợ nâng cao hiệu quả diệt HP mà còn hỗ trợ giảm viêm dạ dày.
Một điểm độc đáo là chủng LJ1088 thể hiện tác dụng tương đương ở cả dạng sống lẫn dạng chết. Nhờ đó, các nhà sản xuất có thể tạo ra những chế phẩm chứa LJ1088 dạng chết vô cùng thuận tiện trong bảo quản, đồng thời có thể sử dụng cùng lúc với kháng sinh trong phác đồ điều trị mà không bị giảm hiệu quả.
Việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori hiện ngày càng khó khăn, không chỉ đòi hỏi lựa chọn đúng phác đồ kháng sinh mà còn cần một chiến lược tiếp cận toàn diện, bao gồm tối ưu hóa tuân thủ điều trị, kiểm tra lại sau điều trị và phối hợp các biện pháp hỗ trợ phù hợp để nâng cao hiệu quả và giảm nguy cơ tái phát.
